Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal

            O nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoção de várias tecnologias e procedimentos com o objetivo de torná-lo mais seguro para a mulher e seu bebê. Se por um lado, o avanço da obstetrícia contribuiu com a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais, por outro permitiu a concretização de um modelo que considera a gravidez, o parto e o nascimento como doenças e não como expressões de saúde, expondo as mulheres e recém-nascidos a altas taxas de intervenções, que deveriam ser utilizadas de forma parcimoniosa e apenas em situações de necessidade, e não como rotineiras. 

             Esse excesso de intervenções deixou de considerar os aspectos emocionais, humanos e culturais envolvidos no processo, esquecendo que a assistência ao nascimento se reveste de um caráter particular que vai além do processo de parir e nascer. 

            Quando as mulheres procuram ajuda, além da preocupação sobre a sua saúde e a do seu bebê, estão também em busca de uma compreensão mais ampla e abrangente da sua situação, pois para elas e suas famílias o momento da gravidez e do parto, em particular, é único na vida e carregado de fortes emoções. 

            A experiência vivida por elas neste momento pode deixar marcas indeléveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas. Por isso, torna-se imprescindível a qualificação da atenção à gestante, a fim de garantir que a decisão pela via de parto considere os ganhos em saúde e seus possíveis riscos, de forma claramente informada e compartilhada entre a gestante e a equipe de saúde que a atende.

           As Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal nasceram de um esforço do Ministério da Saúde, por meio da Coordenação-Geral de Saúde da Mulher do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (CGSM/DAPES/ SAS/MS), em conjunto com diversas áreas do Ministério e outras instituições,

sociedades e associações de profissionais (médicos e de enfermagem) e das mulheres, no intuito de qualificar o modo de nascer no Brasil.

           Estas Diretrizes foram elaboradas por um grupo multidisciplinar, o Grupo Elaborador das Diretrizes (GED), composto por médicos obstetras, médicos de família, clínicos gerais, médico neonatologista, médico anestesiologista e enfermeiras obstétricas, convidados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e pela Coordenação-Geral da Saúde da Mulher (CGSM/DAPES/SAS/MS).

           O escopo das Diretrizes e as perguntas a serem respondidas foram definidos com a participação de um grupo ampliado de interessados (Grupo Consultivo), entre eles sociedades e associações médicas, de enfermagem e das mulheres, agências reguladoras, pesquisadores, profissionais e conselhos de profissionais da saúde, além de áreas técnicas do Ministério da Saúde e a CONITEC.

           O documento resultante do consenso obtido pelo grupo ampliado foi apresentado à CONITEC, em sua 42 a Reunião, realizada nos dias 02 e 03 de dezembro de 2015, na qual os membros dessa Comissão apreciaram a proposta com recomendação preliminar favorável, sendo, então, disponibilizada para Consulta Pública.

           Logo, esta versão das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal inclui as modificações que foram realizadas após a Consulta Pública. Esta ficou disponível para contribuições no período de 12 de janeiro de 2016 a 29 de fevereiro de 2016, período estendido por solicitação da Associação Médica Brasileira (AMB).

           Foram recebidas 396 contribuições, das quais: 66 de mulheres, 24 de familiares, amigos ou cuidadores, 233 de profissionais da saúde, 63 de interessados no tema e 10 de pessoas jurídicas, incluindo empresas (2), instituição de ensino (1), sociedades médicas (3) e grupos/associação/ organização de pacientes (2) e outros (2). Do total de contribuições, a maioria (84%) foi feita por mulheres. Na avaliação geral, 79% avaliaram as Diretrizes como boas ou muito boas, 7% como regulares e 14% como ruins ou muito ruins.

            Todas as contribuições foram analisadas pelo Grupo Elaborador e apresentadas ao Grupo Consultivo, em reunião realizada no dia 17 de março de 2016, em que estiveram presentes representantes de entidades médicas, de enfermagem, de hospitais, de associações em defesa dos direitos das mulheres, de universidades, bem como especialistas em saúde da mulher e gestores da saúde. Nesta reunião, foi discutida amplamente a pertinência da alteração ou não do conteúdo das Diretrizes a partir de cada contribuição, e da discussão surgiram os consensos em torno das alterações pertinentes que poderiam ser feitas, à luz das contribuições da Consulta Pública e das evidências encontradas nas Diretrizes e nas fontes verificadas no processo de adaptação.

        Importante ressaltar que só foram feitas alterações que não infringissem a metodologia de adaptação de diretrizes clínicas (ADAPTE) e que não fossem contrárias às evidências encontradas.

          O resultado da Consulta Pública, bem como a análise de seu conteúdo, foram apresentados em reunião do plenário da CONITEC no dia 06 de abril de 2016, que aprovou o documento na íntegra, apenas com a ressalva de que fosse alterado o título para Diretrizes Nacionais (no plural) de Assistência ao Parto Normal, e que fossem incluídos no corpo do documento, nominalmente, todos os representantes de entidades de classe que participaram das reuniões do Grupo Consultivo.

           Em fevereiro de 2017 a Portaria no 353, de 14 de fevereiro de 2017, que aprova as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal é publicada.

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Enfermeiras brasileiras criam cartilha sobre cuidados em caso de engasgo de bebês

A publicação foi lançada pela USP e é destinada a todas as pessoas que tenham contato com crianças de até um ano para que saibam como proceder, caso seja necessário agir

Um engasgo ocorre quando a traqueia é bloqueada por algum tipo de líquido, alimento ou objeto. Em qualquer idade, apresenta riscos de vida, por provocar asfixia e sufocamento. Em bebês, a sufocação ou obstrução das vias aéreas é a primeira causa de morte acidental de bebês até um ano de idade. Os últimos dados disponíveis do Ministério da Saúde registraram, em 2013, 825 crianças de até 14 anos mortas vítimas de sufocação. Desse total, 606 tinham menos de um ano de idade. “Durante a fase oral do desenvolvimento infantil na qual o bebê tem o hábito de levar tudo à boca, o engasgo pode ocorrer facilmente”, diz a enfermeira e autora da cartilha Fernanda dos Santos Nogueira de Góes, da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, em Ribeirão Preto.

Em entrevista exclusiva ao Portal IBSP, Fernanda Góes conta o que levou à criação da cartilha e alerta quais são as boas práticas para evitar que engasgos em crianças com menos de um ano venha a ocorrer.

Clique aqui para fazer o download.

IBSP – Qual o objetivo de criar uma cartilha sobre como lidar com os engasgos em casa de bebês de até um ano?

Fernanda dos Santos Nogueira de Góes – Percebemos que havia uma lacuna de informação para os familiares e cuidadores de bebês de até um ano, assim como nos deparamos sempre com notícias na mídia de situações de engasgo. Por isso, propusemos a cartilha.

IBSP – A primeira recomendação é ligar para um serviço de resgate (Bombeiros ou SAMU). Isso eleva a segurança do procedimento de socorro?

Fernanda – O serviço de resgate é preparado para atender situações desse tipo, por isso deve ser sempre acionado. A cartilha não foi elaborada com a proposta de se sobrepor ou de diminuir a importância dos serviços de resgate. A ideia é permitir que os familiares e cuidadores tivessem informação de como agir caso não haja acesso aos serviços de resgate ou emergência, ou mesmo se o serviço demorar. Não queremos disseminar a ideia de substituir o serviço de resgate ou emergência, pois eles são fundamentais nessas situações.

IBSP – A cartilha é bem ilustrativa. O objetivo é facilitar a correta aplicação das manobras em uma situação de emergência?

Fernanda – As ilustrações da cartilha foram desenvolvidas a partir de recomendações de saúde com o objetivo de que o leitor possa compreender o que esta sendo dito. Para que as manobras sejam eficientes, elas devem ser realizadas corretamente e a ilustração pode favorecer a compreensão.

IBSP – Quais as dicas para evitar engasgos de bebês?

Fernanda – Durante a fase oral do desenvolvimento infantil na qual o bebê tem o hábito de levar tudo à boca, o engasgo pode ocorrer facilmente. Não estou falando apenas do engasgo devido ao aleitamento materno, mas outros tipos de alimentos, pequenas peças de brinquedos e qualquer tipo de material que chame atenção do bebê. Ele tende a levar tudo à boca.

A principal recomendação é: fique atento sempre! Após amamentar, coloque o bebê para arrotar. Caso isso não ocorra, posicione-o deitado do lado direito para evitar regurgitação. Também é fundamental a pequenos objetos que possam estar em contato com o bebê. Além disso, seguir as recomendações da equipe de saúde quanto aos tipos de alimentos a serem ofertados ao bebê, inclusive sobre a consistência, é de suma importância para a segurança dos bebês.

Fonte:

Texto reproduzido do IBSP - Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente

↘↘↘ Baixe o PDF completo da Cartilha Aqui! ↙↙↙

Morre Frederik Leboyer

Na semana passada morreu o grande idealizador do parto humanizado, que defendia o "direito" dos bebês ao nascerem, que mostrou ao mundo a importância de um nascimento feito com respeito e amor, que acreditava na mulher e em todo seu poder para parir. Este merece uma grande homenagem!

          Compartilho com vocês um belo texto da jornalista Kalu Brum. "Dia 25 de maio morreu Frederick Leboyer, com quase um século de vida. Não vi noticiado em lugar algum, o que demonstra que temos muito trabalho a fazer. Esse obstetra francês, nascido na primeira década do século passado, foi o pioneiro a olhar para os bebês e para todas as mazelas a que eram (e ainda são 😞) submetidos em suas chegadas (tapa no bumbum, ficar de ponta cabeça, corte precoce do cordão, esfregar, passar sonda). Seu livro "Nascer Sorrindo" é pura poesia. Conta o nascimento pelo ponto de vista do bebê.           Ele descreve as sensações de um parto respeitoso e outro bastante violento, sendo o protagonista, o bebê. Imaginar as dores e os desrespeitos sentidos toca a alma. Impossível não sentir as dores desse bebê que eu fui: arrancado em uma cesárea, separado da minha mãe. 

          Impossível não desejar um nascimento ameno, sem esfregar, sem corte prematuro do cordão, com respeito ao tempo do nascer. Com esse bailar poético, pude dar um nascimento em que meu filho pudesse "Nascer Sorrindo". "A criança não se engana. 

          A criança sabe de tudo. Sente tudo. Vê até o fundo do coração. O recém-nascido é como um espelho. Reflete sua imagem. Depende de vocês não fazê-lo chorar." (Texto completo no facebook da Mãezona) @maezonanoinsta - 

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Parto Vaginal de Apresentação Pélvica

        Na seleção das parturientes para a tentativa de se conseguir um parto vaginal, muitos fatores devem ser levados em conta, incluindo:

* paridade (a nuliparidade não é um fator contra-indicador, mas a multiparidade é um fator facilitador),

* a bacia óssea materna (que não deve oferecer resistência, ou seja, não deve ter estreitamentos),

* a atividade uterina (que deve ser adequada, preferencialmente espontânea), a prensa abdominal (adequada),

* a avaliação do feto (quanto à idade gestacional, peso, grau de flexão e rotação da cabeça e variedade de apresentação),

* estado das membranas ovulares,

* presença ou não de cicatriz uterina

* presença de circulares de cordão

       Para melhor análise do mecanismo do parto nas apresentações pélvicas, convém decompor seu estudo em 3 segmentos do feto, a saber:

1º cintura pélvica,

2º cintura escapular

3º cabeça derradeira

CONCLUSÃO: O parto pélvico mostra-se de dificuldades crescentes, pois o trajeto é solicitado por segmentos fetais cada vez maiores.

           O mecanismo é essencialmente o mesmo tanto nas apresentações pélvicas completas quanto nas incompletas, e se explica pelos mesmos fatores que influenciam os movimentos da cabeça na apresentação cefálica fletida.

           Os fenômenos plásticos são pouco acentuados e ocorrem mais nos partos prolongados. Quando a infiltração edematosa aparece, tem lugar preferentemente na nádega anterior, podendo se estender à posterior e ao sacro. Nos fetos de sexo masculino, pode-se observar infiltração na bolsa escrotal, enquanto nos de sexo feminino pode haver tumefação e equimose nos grandes lábios. O pólo cefálico geralmente se deforma pouco, conservando o aspecto arredondado

MECANISMO DO PARTO DA CINTURA PÉLVICA

TEMPO 1: INSINUAÇÃO

      Mesmo nas multíparas, o pólo pélvico mantém-se alto até que o trabalho de parto se encontre bastante avançado, não raro até a dilatação total e a amniorrexe.

      A descida é lenta nas primíparas porque a nádega, macia, não pode forçar sua passagem tão firmemente no canal do parto quanto a cabeça. Na apresentação cefálica, as porções superiores da vagina, o colo uterino e os tecidos conectivos pélvicos já estão preparados pela acomodação do pólo cefálico mais profundamente na pelve materna durante as últimas semanas da gravidez.

      A orientação da pelve é no sentido de dispor o diâmetro bitrocanteriano (maior diâmetro perpendicular à linha de orientação) em um dos diâmetros oblíquos da bacia materna. A insinuação termina quando o bitrocanteriano transpõe a área do estreito superior da bacia. A redução de diâmetros não é obtida por substituição das partes fetais e hiperflexão, como na apresentação cefálica.

      A insinuação é mais difícil nas apresentações pélvicas completas (pelvipodálicas) devido ao maior volume das nádegas em conjunto com os membros inferiores.

      Na apresentação pélvica incompleta (simples), a insinuação é mais fácil, porque o volume é menor. No entanto, o desprendimento nesta última modalidade tende a ser mais difícil.

TEMPO II: Descida e rotação interna:

       Progredindo, a apresentação desce até o estreito inferior. A crista ilíaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo que a posterior, apresentando portanto assinclitismo anterior análogo ao que dá-se com os parietais no mecanismo de parto da apresentação cefálica.

       Neste tempo ocorre a rotação interna descrevendo arco de 45 graus, orientando o diâmetro bitrocanteriano em relação ao diâmetro antero-posterior, em correspondência com a conjugata exitus.

       Tal rotação se processa em obediência ao facilimum de flexão, que se situa lateralmente no tronco fetal. Diversamente da apresentação cefálica, o facilimum de flexão do pólo pélvico é latero-lateral e não antero-posterior.

       Desprendimento: O desprendimento se processa em variedade de posição transversa (SET ou SDT).

       A anca anterior, em sua região imediatamente acima da crista ilíaca, toma ponto de apoio (hipomóclio) sob o ligamento arqueado (região sub-púbica). A posterior, apresentando acentuada inflexão lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpõe a fenda vulvar.

       O desprendimento é mais fácil na apresentação pélvica completa (pelvipodálica) que na pélvica incompleta (simples). Nesta última, os membros inferiores estendidos ao longo do corpo do feto funcionam como verdadeiras talas, prejudicando a flexibilidade do tronco e conferindo característica de bloco rijo, cuja forma não se adapta bem à curvatura do trajeto.

       Também nesta circunstância, o pólo pélvico de menor volume prepara imperfeitamente os tecidos moles maternos, o que atrasa e dificulta a passagem das espáduas e cabeça.

MECANISMO DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR

        Insinuação: O diâmetro biacromial, por compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos da bacia materna, com os braços aconchegados diante do tórax. Os membros atravessam o estreito superior com o biacromial no mesmo diâmetro oblíquo utilizado pelo bitrocanteriano.

MECANISMO DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR

        Descida e rotação interna: No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal, a cabeça está se insinuando.

A descida da centura escapular

        Durante a descida ocorre a rotação interna das espáduas em 45 graus para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior. A rotação das espáduas e da cabeça se influenciam de forma recíproca.

        Tanto a rotação externa desta facilita a rotação interna da cabeça, como também a rotação interna da cabeça se reflete sobre a externa das espáduas. É, portanto, uma parturição associada, a da cabeça com a das espáduas.

Desprendimento da centura escapular:

         A espádua anterior é a primeira a aflorar à vulva. Após a retropulsão do coccige sai, em seguida, a posterior. Esta é a forma descrita pelos tratados clássicos. Segundo Bracht, no entanto, as espáduas se desprendem, espontaneamente, com o diâmetro biacromial em relação ao diâmetro transverso do estreito inferior.

MECANISMO DO PARTO DA CABEÇA DERRADEIRA

Insinuação:

         Favorecida pelo aumento da flexão, o ovóide cefálico procura orientar o diâmetro suboccipitofrontal no diâmetro oblíquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam (bitrocanteriano e biacromial). Não raramente, a cabeça se insinua em transverso.

Descida e rotação interna:

Há a progressão da cabeça até aflorar à vulva.

A rotação interna é de:

45 graus (nas insinuações em oblíqua)

90 graus (nas insinuações em transversa), no sentido de colocar a região sub-occipital sob o pube (hipomóclio). O mento aparece, então, na fúrcula vaginal.

MECANISMOS INCOMUNS

      Ocasionalmente, o mecanismo de parto na apresentação pélvica evolui de forma diferente da descrita anteriormente. Algumas irregularidades no mecanismo de parto podem colocar em risco a higidez do feto.

1) A rotação posterior do dorso fetal pode ser secundária à assistência inadequada pelo obstetra, tanto por tração precoce no tronco como por inadvertida interferência no mecanismo natural.

      Se o dorso não rodar para diante, mas para o sacro, o feto desce com o abdome voltado para o pube materno. Geralmente, as forças naturais são insuficientes para desprender a criança nesta posição, sendo necessária a intervenção do obstetra. A natureza pode, no entanto, completar o parto forçando as espáduas no diâmetro transverso, com os ombros e os braços se desprendendo por trás do pube, e havendo mais tarde a rotação do dorso para anterior. Se não houver a rotação anterior do dorso, a cabeça terá dificuldades para se desprender, podendo haver interrupção da expulsão.            

       Freqüentemente sucede-se, aí, a deflexão da cabeça, implicando em dificuldade ainda maior na expulsão.

Três mecanismos podem ocorrer para o desprendimento da cabeça derradeira com o dorso em posterior, relacionados com o grau de flexão da cabeça:

1) Cabeça defletida - O mento prende-se acima do pube. Auxílio artificial é necessário, forçando a elevação do feto para o desprendimento do occipital, vertex e fronte, com o pescoço sendo o centro da rotação.

2) Cabeça fletida - A raiz do nariz coloca-se sob o pube, com desprendimento do pescoço, occipital e vertex e posterior desprendimento da face.

3) Cabeça bem fletida, com o mento acolado ao esterno - Pode ocorrer rotação anterior do occipital tardiamente de forma natural.

2) A extensão de um ou ambos os braços, também chamada de “braços rendidos”, costuma ser secundária a trações mal conduzidas durante o parto. Soma-se nesta situação, ao volume do pólo cefálico, o volume dos braços. A natureza não pode terminar estes partos satisfatoriamente.

3) Eventualmente, após o desprendimento da pelve, o dorso roda para o outro lado da pelve materna, descrevendo uma rotação exagerada. Neste caso, o resto do feto pode se desprender com o dorso no lado oposto ao que estava quando houve a insinuação do pólo pélvico. O mecanismo adequado é então reassumido.

4) Nos casos de prolapso do membro inferior o mecanismo irá variar. Em qualquer parto, a tendência natural é que a parte mais baixa da apresentação apoie-se sob o arco púbico. Assim sendo, se a perna anterior estiver prolapsada, a pelve fetal escorrega sem dificuldades no desprendimento. Se houver prolapso da perna posterior, há a tendência de rotação do dorso para transformar a coxa posterior em anterior e seguir o mecanismo mais favorável.

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