quinta-feira, 1 de junho de 2017

Parto Vaginal de Apresentação Pélvica

        Na seleção das parturientes para a tentativa de se conseguir um parto vaginal, muitos fatores devem ser levados em conta, incluindo:

* paridade (a nuliparidade não é um fator contra-indicador, mas a multiparidade é um fator facilitador),

* a bacia óssea materna (que não deve oferecer resistência, ou seja, não deve ter estreitamentos),

* a atividade uterina (que deve ser adequada, preferencialmente espontânea), a prensa abdominal (adequada),

* a avaliação do feto (quanto à idade gestacional, peso, grau de flexão e rotação da cabeça e variedade de apresentação),

* estado das membranas ovulares,

* presença ou não de cicatriz uterina

* presença de circulares de cordão

       Para melhor análise do mecanismo do parto nas apresentações pélvicas, convém decompor seu estudo em 3 segmentos do feto, a saber:

1º cintura pélvica,
2º cintura escapular
3º cabeça derradeira

CONCLUSÃO: O parto pélvico mostra-se de dificuldades crescentes, pois o trajeto é solicitado por segmentos fetais cada vez maiores.
           O mecanismo é essencialmente o mesmo tanto nas apresentações pélvicas completas quanto nas incompletas, e se explica pelos mesmos fatores que influenciam os movimentos da cabeça na apresentação cefálica fletida.
           Os fenômenos plásticos são pouco acentuados e ocorrem mais nos partos prolongados. Quando a infiltração edematosa aparece, tem lugar preferentemente na nádega anterior, podendo se estender à posterior e ao sacro. Nos fetos de sexo masculino, pode-se observar infiltração na bolsa escrotal, enquanto nos de sexo feminino pode haver tumefação e equimose nos grandes lábios. O pólo cefálico geralmente se deforma pouco, conservando o aspecto arredondado

MECANISMO DO PARTO DA CINTURA PÉLVICA

TEMPO 1: INSINUAÇÃO
      Mesmo nas multíparas, o pólo pélvico mantém-se alto até que o trabalho de parto se encontre bastante avançado, não raro até a dilatação total e a amniorrexe.
      A descida é lenta nas primíparas porque a nádega, macia, não pode forçar sua passagem tão firmemente no canal do parto quanto a cabeça. Na apresentação cefálica, as porções superiores da vagina, o colo uterino e os tecidos conectivos pélvicos já estão preparados pela acomodação do pólo cefálico mais profundamente na pelve materna durante as últimas semanas da gravidez.
      A orientação da pelve é no sentido de dispor o diâmetro bitrocanteriano (maior diâmetro perpendicular à linha de orientação) em um dos diâmetros oblíquos da bacia materna. A insinuação termina quando o bitrocanteriano transpõe a área do estreito superior da bacia. A redução de diâmetros não é obtida por substituição das partes fetais e hiperflexão, como na apresentação cefálica.
      A insinuação é mais difícil nas apresentações pélvicas completas (pelvipodálicas) devido ao maior volume das nádegas em conjunto com os membros inferiores.
      Na apresentação pélvica incompleta (simples), a insinuação é mais fácil, porque o volume é menor. No entanto, o desprendimento nesta última modalidade tende a ser mais difícil.

TEMPO II: Descida e rotação interna:
       Progredindo, a apresentação desce até o estreito inferior. A crista ilíaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo que a posterior, apresentando portanto assinclitismo anterior análogo ao que dá-se com os parietais no mecanismo de parto da apresentação cefálica.
       Neste tempo ocorre a rotação interna descrevendo arco de 45 graus, orientando o diâmetro bitrocanteriano em relação ao diâmetro antero-posterior, em correspondência com a conjugata exitus.
       Tal rotação se processa em obediência ao facilimum de flexão, que se situa lateralmente no tronco fetal. Diversamente da apresentação cefálica, o facilimum de flexão do pólo pélvico é latero-lateral e não antero-posterior.
       Desprendimento: O desprendimento se processa em variedade de posição transversa (SET ou SDT).
       A anca anterior, em sua região imediatamente acima da crista ilíaca, toma ponto de apoio (hipomóclio) sob o ligamento arqueado (região sub-púbica). A posterior, apresentando acentuada inflexão lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpõe a fenda vulvar.
       O desprendimento é mais fácil na apresentação pélvica completa (pelvipodálica) que na pélvica incompleta (simples). Nesta última, os membros inferiores estendidos ao longo do corpo do feto funcionam como verdadeiras talas, prejudicando a flexibilidade do tronco e conferindo característica de bloco rijo, cuja forma não se adapta bem à curvatura do trajeto.
       Também nesta circunstância, o pólo pélvico de menor volume prepara imperfeitamente os tecidos moles maternos, o que atrasa e dificulta a passagem das espáduas e cabeça.

MECANISMO DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR
        Insinuação: O diâmetro biacromial, por compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos da bacia materna, com os braços aconchegados diante do tórax. Os membros atravessam o estreito superior com o biacromial no mesmo diâmetro oblíquo utilizado pelo bitrocanteriano.

MECANISMO DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR
        Descida e rotação interna: No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal, a cabeça está se insinuando.

A descida da centura escapular
        Durante a descida ocorre a rotação interna das espáduas em 45 graus para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior. A rotação das espáduas e da cabeça se influenciam de forma recíproca.
        Tanto a rotação externa desta facilita a rotação interna da cabeça, como também a rotação interna da cabeça se reflete sobre a externa das espáduas. É, portanto, uma parturição associada, a da cabeça com a das espáduas.

Desprendimento da centura escapular:
         A espádua anterior é a primeira a aflorar à vulva. Após a retropulsão do coccige sai, em seguida, a posterior. Esta é a forma descrita pelos tratados clássicos. Segundo Bracht, no entanto, as espáduas se desprendem, espontaneamente, com o diâmetro biacromial em relação ao diâmetro transverso do estreito inferior.

MECANISMO DO PARTO DA CABEÇA DERRADEIRA
Insinuação:
         Favorecida pelo aumento da flexão, o ovóide cefálico procura orientar o diâmetro suboccipitofrontal no diâmetro oblíquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam (bitrocanteriano e biacromial). Não raramente, a cabeça se insinua em transverso.

Descida e rotação interna:
Há a progressão da cabeça até aflorar à vulva.

A rotação interna é de:
45 graus (nas insinuações em oblíqua)
90 graus (nas insinuações em transversa), no sentido de colocar a região sub-occipital sob o pube (hipomóclio). O mento aparece, então, na fúrcula vaginal.

MECANISMOS INCOMUNS
      Ocasionalmente, o mecanismo de parto na apresentação pélvica evolui de forma diferente da descrita anteriormente. Algumas irregularidades no mecanismo de parto podem colocar em risco a higidez do feto.

1) A rotação posterior do dorso fetal pode ser secundária à assistência inadequada pelo obstetra, tanto por tração precoce no tronco como por inadvertida interferência no mecanismo natural.
      Se o dorso não rodar para diante, mas para o sacro, o feto desce com o abdome voltado para o pube materno. Geralmente, as forças naturais são insuficientes para desprender a criança nesta posição, sendo necessária a intervenção do obstetra. A natureza pode, no entanto, completar o parto forçando as espáduas no diâmetro transverso, com os ombros e os braços se desprendendo por trás do pube, e havendo mais tarde a rotação do dorso para anterior. Se não houver a rotação anterior do dorso, a cabeça terá dificuldades para se desprender, podendo haver interrupção da expulsão.            
       Freqüentemente sucede-se, aí, a deflexão da cabeça, implicando em dificuldade ainda maior na expulsão.

Três mecanismos podem ocorrer para o desprendimento da cabeça derradeira com o dorso em posterior, relacionados com o grau de flexão da cabeça:

1) Cabeça defletida - O mento prende-se acima do pube. Auxílio artificial é necessário, forçando a elevação do feto para o desprendimento do occipital, vertex e fronte, com o pescoço sendo o centro da rotação.

2) Cabeça fletida - A raiz do nariz coloca-se sob o pube, com desprendimento do pescoço, occipital e vertex e posterior desprendimento da face.

3) Cabeça bem fletida, com o mento acolado ao esterno - Pode ocorrer rotação anterior do occipital tardiamente de forma natural.

2) A extensão de um ou ambos os braços, também chamada de “braços rendidos”, costuma ser secundária a trações mal conduzidas durante o parto. Soma-se nesta situação, ao volume do pólo cefálico, o volume dos braços. A natureza não pode terminar estes partos satisfatoriamente.

3) Eventualmente, após o desprendimento da pelve, o dorso roda para o outro lado da pelve materna, descrevendo uma rotação exagerada. Neste caso, o resto do feto pode se desprender com o dorso no lado oposto ao que estava quando houve a insinuação do pólo pélvico. O mecanismo adequado é então reassumido.

4) Nos casos de prolapso do membro inferior o mecanismo irá variar. Em qualquer parto, a tendência natural é que a parte mais baixa da apresentação apoie-se sob o arco púbico. Assim sendo, se a perna anterior estiver prolapsada, a pelve fetal escorrega sem dificuldades no desprendimento. Se houver prolapso da perna posterior, há a tendência de rotação do dorso para transformar a coxa posterior em anterior e seguir o mecanismo mais favorável.

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